様式第1号
年　　月　　日　　

　　　泰阜村長　　　　殿

申請者代表　　氏名　　　　　　　　印　　

助成申請書
(　　　　　助成事業)

　　下記のとおり標記に関する事業を行いたいので、助成されるよう申請します。

記

　1　事業実施団体
1　組織の名称	　	

2　事務所所在地

(TEL)　	399―18

(　　　　　　　　　　　　　　)	
3　代表者氏名	　	
4　結成年月日	　	
5　地区又は地域の人口	　	

　2　経費負担

事業費総額
A	特定充当財源
B	事業者負担額
(A－B)	
円	円	円